Accès opératoire et quelques problèmes techniques lors de l'élimination des phéochromocytomes

June 24, 2018 05:30 | Symptômes Et Traitement
Les méthodes modernes de diagnostic dans la plupart des cas possibles pour établir la localisation du phéochromocytome avant la chirurgie. Par conséquent, des incisions exploratoires transabdominales ou autres ne sont faites que dans les cas où il n'est pas installé la localisation du phéochromocytome. En ce qui concerne l'accès aux opérations de phéochromocytome, comme toutes les opérations dans les glandes surrénales, chacun d'eux a ses avantages et ses inconvénients.

En établissant la localisation de phéochromocytome utilisent souvent différents extrapéritonéal accès. Notre tâche ne comprend pas une description détaillée de chacune de ces approches, en outre, ils sont décrits dans divers articles, monographies.section de préférence AY Pytel pour Nagamittsu dans lesquelles une résection segmentaire deux ou trois bords. GI Goldin met l'accent sur les avantages de la coupe dans l'espace onzième intercostal, à travers laquelle il a enlevé phéochromocytome.

E. Hradec bénéficie d'une coupe dans l'espace
intercostal onzième, poursuivant son oblique vers le bas et vers l'avant. Avec ce surrénale accès sont supprimés et extrapleurale transdiafragmalno. Diverses variantes de l'accès transdisciplinaire, extrapleural sont suggérées.

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postérieure est un accès généralisé à Jung, qui permet approche simultanée des deux glandes surrénales deux chirurgiens. Voici une description de cette section de la monographie Deževa P. et al: « Position du patient sur l'abdomen, la poitrine et sous les rouleaux de bassin enfermer incision commence à 3 cm au-dessous de la nervure XII, 5 cm de la ligne médiane, et envoyés à la crête iliaque, atteindre.8 cm de la ligne médiane, et puis coupe le muscle vaste dorsi et aponévrose transversale, vers l'extérieur depuis les muscles sacro-lombaires, l'intersection ligament de bord-lombaire Genele permet tirer vers le haut otseparovyvaetsya du tissu adipeux rétropéritonéal latéral droit de la partie supérieure avant. Nost musculaire lombo. Le fascia incision Zherota permet d'accéder à la boîte de la glande surrénale et du rein ".

chemin d'accès latéral à la position du patient, comme les opérations dans le rein, la résection sans côtes est moins traumatisant de tous les autres accès. En même temps, comme nous l'avons vu sur la base de sa longue expérience des opérations sur les glandes surrénales, cet accès offre amplement l'occasion de mettre en évidence les glandes surrénales, et que dans des cas rares, il existe un besoin dans la résection thoracique XII;il vaut mieux ne pas le réséquer, mais l'exarticuler.

incision réalisée sur 1 à 1,5 cm en dessous de la nervure XII dirigée en arrière vers le haut, jusqu'à l'angle formé par ces côtes et la colonne vertébrale, ainsi que plusieurs plier vers le haut et à l'avant, juste en deçà des muscles rectus abdominis. Opération un peu plus facile lors de l'utilisation de longs crochets, en particulier ascenseur arc costal, construit MS Segal.

surrénale a cherché dans l'espace diaphragmatique après fascia dissection Zherota et les reins biais vers le bas. Le rein ne doit pas être libéré de la fibre environnante. Miroirs pousser le péritoine et les organes abdominaux et le bord de la nervure et le diaphragme. Lorsque l'accès transabdominale Priestley utilise en coupe transversale Dabost - vertical, Kangal - différentes variantes de coupes de bord le long des bords. Malgré les nombreux avantages d'accès transperitoneale, quand il enlèvement de surrénalectomie ou de tumeurs surrénales peut être très difficile, surtout à droite. La difficulté d'accès à la glande surrénale droite crée de graves dangers encourus lors de l'arrêt des saignements. Il est donc souvent inaperçue à phéochromocytome avant de faire une laparotomie, nous produisons lombotomie d'autre part. Quelle que soit l'accès

surrénalectomie ou la suppression des tumeurs surrénales sont produites de manière identique. Il n'a pas de caractéristiques et de techniques spécifiques pour éliminer les phéochromocytomes. Cependant, des études de la période de fonctionnement chez les patients de phéochromocytome indique que la vitesse de fonctionnement et des dommages est d'une importance capitale.

grand choix de catécholamines pendant la chirurgie peut être dans une certaine mesure, d'éviter l'écrêtage sur le pédicule vasculaire de la tumeur avant sa sortie complète. Cette méthode a été utilisée par un certain nombre de chirurgiens nationaux et étrangers. Bien sûr, il est souhaitable de se habiller toujours le pédicule vasculaire ou de lui imposer le clip pour enlever la tumeur, mais il est possible dans des cas très rares.

Lorsque la tumeur rachidien occupe pas toute la glande surrénale et il n'y a pas de données sur son caractère malin, il est nécessaire de lutter pour la préservation maximale de la couche corticale et supprimer une tumeur par type d'énucléation. Dans ces cas, il est possible d'appliquer des clamps uniquement au cours de la sécrétion de la tumeur et sur les feuillets fasciaux. Pré-appliquer des pinces sur le pédicule vasculaire est impossible avec une grosse tumeur, bien que l'on n'a pas à penser à la préservation du cortex surrénalien.

Pendant l'isolement de la tumeur, il n'est pas nécessaire de s'efforcer d'arrêter le saignement à tout prix. Il est nécessaire de retirer rapidement la tumeur, puis arrêter le saignement. Les phéochromocytomes apparaissent souvent en petites tailles et sont facilement énucléés par un doigt dans la couche entre la tumeur et les restes du cortex surrénalien. Le saignement est arrêté par une tamponnade temporaire. Vous ne pouvez pas vous dépêcher avec la ligature des vaisseaux sanguins( bien sûr, s'il n'y a pas de saignement grave).

Le temps pour enlever les tumeurs de la couche corticale et médullaire des glandes surrénales est parfois 1-2 minutes et une tamponnade temporaire peut prendre 5-8 minutes. Souvent, après une telle tamponnade, le saignement s'arrête. Sous n'importe quelle anesthésie l'opération a été réalisée, vous devez toujours injecter une solution de 0,25% de novocaïne dans la cellulose entourant le rein et la glande surrénale. L'préliminaire( avant ou après les muscles de dissection d'incision de la peau) ne réduit l'administration novocaïne seulement la possibilité du développement des réactions réflexes en raison des zones de récepteurs d'irritation, mais facilite également la libération plus facile de la tumeur.

Traitement:
période préopératoires fonctionnement


complications d'anesthésie
résultats de
de traitement Nous devons nous efforcer de faire en sorte que avait été énucléé toute la tumeur. Lorsqu'il est enlevé en pièces, le saignement est plus important et l'arrêt sans enlever rapidement toute la tumeur peut être très difficile.

Même lorsque la glande surrénale est complètement remplacée par une tumeur et qu'une surrénalectomie totale est effectivement réalisée, il n'est pas toujours nécessaire d'attacher les vaisseaux. Le saignement est plus petite, si elle est pas nécessaire de recourir à la préhension ou de serrage tumeur surrénale( forceps) comme outils de recouvrement conduit à la rupture de la couche corticale ou la tumeur. Les clamps ne doivent être imposés que sur les ficelles de tissu conjonctif qui fixent la glande surrénale et la tumeur. Dans ces brins passent généralement et les navires. Si nécessaire, la ligature de l'artère surrénale inférieure( branche de l'artère rénale) ne présente pas de difficultés sérieuses. Il n'y a généralement aucune difficulté à s'habiller les artères surrénales moyennes, les branches de l'aorte. Le danger se produit lorsque les veines surrénales moyennes sont bandées, en particulier sur la droite. Ligature

veine centrale surrénale droite( veine très courte) en profondeur de la plaie peut entraîner une rupture de la paroi de la veine cave inférieure. Les tumeurs de la couche corticale et médullaire de la glande surrénale droite peuvent non seulement se raccorder intimement à la paroi de la veine cave inférieure, mais aussi s'y développer. Dans une de nos observations, avec beaucoup de difficulté, il était possible de "retirer" le phéochromocytome de la paroi de la veine cave inférieure sans l'endommager. Dans une autre observation, la tumeur émanant de la couche corticale a fait germer la paroi de la veine cave inférieure et a "atteint" l'oreillette à travers sa lumière. Les dommages à la veine creuse nécessitent souvent un chevauchement de la suture marginale, moins souvent le saignement s'arrête avec une tamponnade. Par conséquent, lors de l'exécution des opérations sur la glande surrénale droite, vous devez toujours avoir une pince vasculaire latérale spéciale. De grandes difficultés surviennent également lorsque l'hémorragie s'arrête de la veine moyenne de la glande surrénale, si elle ne s'arrête pas avec une tamponnade. Shenin enlevé phéochromocyte pesant 650 g avec le site de la veine cave inférieure. Ce dernier a été bandé sur la veine rénale. Métastasé du foie. Pendant 5 ans, le patient est resté efficace.

La littérature rapporte des décès consécutifs à une surrénalectomie due à une thrombose veineuse rénale. Il y avait aussi des cas d'infarctus des reins après l'opération.

Retrait du rein doit se faire que quand il y a bourgeonnement dans ses tumeurs surrénales, lorsqu'il n'y a pas de métastases et non supprimés définir le bon fonctionnement du second rein. Cependant, la néphrectomie peut être forcée en cas de lésion des vaisseaux rénaux et lorsqu'il n'est pas possible de superposer une suture vasculaire. Avec la thrombose des vaisseaux rénaux et une thérapie infructueuse avec des anticoagulants, il peut également y avoir une question sur la néphrectomie dans la période postopératoire.

Avec la croissance infiltrante du phéochromocytome, des dommages au foie, à la rate et à l'intestin sont possibles. Hradek a décrit le cas de la présence de phéochromocytome dans la surrénale gauche et le pancréas. L'ablation d'un phéochromocytome situé dans le pancréas a nécessité sa résection et une splénectomie a été effectuée simultanément. Ne pas exclure les dommages au diaphragme et la violation de l'intégrité de la plèvre, suture qui peut présenter des difficultés importantes. Avec l'isolement de la tumeur, il est possible d'ouvrir la cavité abdominale, mais dans la plupart des cas, la suture ne provoque pas de difficultés. Cette complication est plus fréquente dans les cas d'accès tridiaphragmatique ou lorsque l'accès latéral est utilisé pour réséquer les côtes.

Il peut y avoir des cas d'élimination tumorale incomplète due à diverses causes et des cas de rechute avec phéochromocytome. Dans la littérature domestique, l'opération avec rechute du phéochromocytome est décrite par GP Zaitsev, AI Korneev. Nous avons à plusieurs reprises effectué des opérations répétées sur les glandes surrénales. Ainsi, chez un patient, un phéochromocytome de la glande surrénale droite a été retiré dans le service de chirurgie de l'Institut d'endocrinologie. Avant cela, il a été opéré dans un autre établissement médical, où il n'a pas trouvé de phéochromocytome lors de la révision de la glande surrénale gauche. Après 2 ans, le patient est entré à nouveau dans la clinique de l'institut. L'examen n'a pas exclu la présence de phéochromocytome dans la glande surrénale gauche, malgré la révision déjà effectuée. Le phéochromocytome n'a pas été détecté même après une intervention répétée.

À des opérations répétées après la résection de la glande surrénale chez 2 patients atteints de la maladie de Isenko-Cushing, nous n'avons pas pu trouver les glandes surrénales. L'un de ces patients a développé une fistule après la chirurgie. Si phéochromocytome

se trouve, il est nécessaire d'examiner soigneusement toute la zone rétropéritonéale afin de rechercher et paragangliome surtout tschatelno- région hilaire. Nous considérons inacceptable d'enlever la glande surrénale quand il n'y a aucune tumeur dedans ou il y a seulement une suspicion de phéochromocytome.

Quatre patients, observés par nous, ont été préalablement enlevés des glandes surrénales inchangées sur les phéochromocytomes allégués. Dans l'un d'entre eux, le paragangliome a été diagnostiqué, ce qui a été confirmé plus tard dans la section. Un autre patient a trouvé plus tard que l'hypertension était causée par l'occlusion de l'artère rénale. Après une néphrectomie, l'état du patient s'est amélioré de manière significative. Le troisième patient a refusé d'auditer une autre surrénale, bien qu'il ait eu des soupçons de phéochromocytome restant surrénale. Le quatrième patient laparotomie n'a pas été détecté dans la glande surrénale ou phéochromocytome restant ou dans d'autres endroits où phéochromocytome est généralement situé à sa localisation extrasurrénaliens.

La question de la lombolaparotomie est résolue différemment lorsque les phéochromocytomes ne sont pas trouvés. Dans un certain nombre de cas, nous avons fait une révision de la cavité abdominale accessible par cette incision et n'avons observé aucune complication.

Cependant, on n'a jamais réussi à trouver paraganglions phéochromocytome ou autre glande surrénale, mais il ne peut pas servir de base à l'abandon complet de lyumbolaparotomii.

opération 2 dernières années nous finissons résumer au lit de la glande surrénale seulement 1-2 tampons de gaze et drainage en caoutchouc à travers lequel les antibiotiques post-opératoires sont administrés. Au cours des 4 dernières années, nous avons complètement abandonné la tamponnade pour Mikulich, et les tampons ont été retirés en 24-48 heures. Le drainage en caoutchouc est retiré le 3-4ème jour après l'opération.

Les patients de la salle d'opération sont livrés au service dans des lits spéciaux;Pendant le transport, l'introduction de liquides ne s'arrête pas.À l'avenir, il est nécessaire d'assurer un suivi constant des patients.

Le magazine féminin www. BlackPantera.en: Oleg Nikolaev